Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                 Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся

воздействию радиации вследствие аварии в  1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

    1. Дата рождения: ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

    3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение   гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году  на производственном объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документ  (его  реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию  радиации  вследствие

аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" ____________ 20___ г.     ______________________ _________________

                                        (Ф.И.О.)            (подпись)