Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        Серия _____________ номер _______________________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                                                    (почтовый индекс)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       телефон __________________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя заявителя)

Документы заявителя ________________________ принял _____________________

Регистрационный номер ______________________

Дата _______________________________________

Подпись специалиста ________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации   вследствие     аварии в

1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча гр. _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

     Документы заявителя ______________________ принял __________________

     Регистрационный номер ____________________

     Дата _____________________________________

     Подпись специалиста ______________________