Приложение N 4. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

Бланк

организации, выдающей заключение

                             Заключение

          о полученной суммарной (накопленной) эффективной

             дозе облучения вследствие ядерных испытаний

              на Семипалатинском полигоне N __________

     Выдано по запросу __________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа исполнительной

                            власти субъекта Российской Федерации,

                                        реквизиты запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                          дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                             (адрес постоянного места жительства)

в том, что он(она) при проживании в _____________________________________

                                     (наименование населенного пункта,

                                             района, области)

в период с _______________ 19____ г. по ________________ 19___ г. мог(ла)

получить  суммарную (накопленную)  эффективную дозу облучения  вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ___________________________

_________________________________________________________________________

     (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:

            более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр);

                   свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))

     Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

__________________________ произведенного в соответствии с ______________

  (дата, N протокола)

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных

    Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей

                         и благополучия человека)

"___" _____________ 201__ г.   __________________________________________

(дата оформления заключения)     (подпись, инициалы, фамилия должностного

                                                   лица)

                            М.П.