Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне
(с изменениями от 27 ноября 2008 г.,
14 июля 2011 г., 14 декабря 2012 г., 9 июня 2017 г.,
5 октября 2018 г., 22 мая 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                                 ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 Дата рождения __________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 Серия ____________ номер _______________

                                 Выдан __________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 совместно со мной проживают: ___________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (указать ФИО и дату рождения граждан,

                                           совместно проживающих)

                                 телефон ________________________________

                              Заявление

     (выбрать нужное в соответствии с категорией гражданина)

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров  в соответствии с Законом Российской Федерации

"О    социальной    защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных   товаров  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров  в  соответствии  с Постановлением ВС РФ от 27

декабря  1991 года  N 2123-1  "О распространении действия Закона РСФСР "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу  предоставить  компенсацию в соответствии с пунктом 6 статьи 2

Федерального  закона  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском полигоне".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при    сохранении   их   конфиденциальности   в   соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | или в   отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _____________

\--/

/--\                           /-----------------------------------------\

|  | в банк: филиал N ____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\--/                           \-----------------------------------------/

"___"___________ ______________ _________________________________________

     (дата)        (подпись)         (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя)

Документы заявителя _____________________ принял ________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

--------------------------Линия отреза-----------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной    Законом  Российской  Федерации  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС",

     или  Заявление  и  документы  по предоставлению ежемесячной денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной    Федеральным   законом  "О  социальной  защите  граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной  Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1 "О

распространении  действия  Закона  РСФСР  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС",

     или

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной  пунктом  6  статьи 2  Федерального  закона "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

гр.______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя ___________________________ принял __________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

Телефон для справок _____________________________________________________