Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению единовременной компенсации за вред
здоровью инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г., 1 августа 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 мая 2019 г., 30 июня 2020 г.)
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
от ______________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______
Серия _________ номер ___________________
Выдан ___________________________________
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
_________________________________________
телефон _________________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсацию за вред здоровью в
соответствии со статьей 39 Закона Российской Федерации "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов
внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и
федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,
в том числе ныне работающим (независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных",
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
/--\
| | или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N ______________
\--/
/--\ /--------------------------------------\
| | в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | |
\--/ \--------------------------------------/
"___" _______________ _____________ _____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя
(представителя)
Документы заявителя __________________ принял ______________________
Регистрационный номер ______________________________________________
Дата _______________________________________________________________
Подпись специалиста ________________________________________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на предоставление единовременной компенсации
за вред здоровью в соответствии со статьей 39 Закона Российской
Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
гр. _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документы заявителя ______________________ принял __________________
Регистрационный номер ______________________________________________
Дата _______________________________________________________________
Подпись специалиста ________________________________________________
Телефон для справок _______________________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.