Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана труда Саратовской области в связи с утерей (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 14 января 2015 г., 1 августа 2017 г.,
4 декабря 2018 г., 3 июня 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                    Министерство  труда и социальной защиты   Саратовской

                    области

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                    Дата рождения: ______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    Серия _______________ номер _________________________

                    выдан _______________________________________________

                    Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту  жительства

                    (пребывания) по адресу: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес)

                    Пенсионное удостоверение (справка) (при наличии)

                    _____________________________________________________

                             (указать номер и дату выдачи документа)

                    Телефон _____________________________________________

                                   Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  ветерана  труда  Саратовской

области в связи с утерей (порчей) _______________________________________

________________________________________________________________________.

                           (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать учреждение социальной защиты населения по месту жительства

                       (пребывания) заявителя)

     Для решения вопроса о выдаче дубликата удостоверения ветерана  труда

Саратовской области представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в __________________

_________________________________________________________________________

    (наименование учреждения социальной поддержки населения по месту

    жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра

         предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" ________________   _______________   ______________________________

         (дата)             (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя заявителя)

Документы заявителя __________________ принял _____________

Регистрационный номер _____________________________________

Дата ______________________________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы на оформление дубликата удостоверения ветерана

труда Саратовской области заявителя _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер _____________________________________

Дата ______________________________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

Контактный телефон _______________________________________.