Приложение. Заявление о назначении государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия, ежемесячной
денежной компенсации гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
7 сентября, 26 ноября 2012 г., 26 декабря 2016 г.,
15 марта 2019 г., 30 июня 2020 г.)

             В __________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом. ________________________________ тел. раб. ____________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (государственное единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

                ежемесячную денежную компенсацию гражданам

_________________________________________________________________________

           при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу  перечислить  предоставленную(ное)  мне  (нужное  подчеркнуть)

ежемесячную  денежную компенсацию/ государственное единовременное пособие

(выбрать один из вариантов):

    /-\

    | | через почтовое отделение: _______________________________________

    \-/

    /-\

    | | через кредитную организацию: ____________________________________

    \-/

    _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                 _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ _________20 __ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20___ года N_______

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

_______________________________________         _________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ______________________