Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий радиационных катастроф
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 16 мая 2016 г., 10 января 2018 г.,
14 марта 2019 г., 7 мая, 21 октября 2020 г.)
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________
(индекс, адрес заявителя,
___________________________________ по месту пребывания по адресу _______
дату регистрации)
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
адрес электронной почты ______________________ СНИЛС _______________
Документ, удостоверяющий личность |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
(название документа) |
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ________________________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ______________________________________
(кому Ф.И.О.)
компенсацию:
/-\
| | на почтовое отделение N _____________________________________________
\-/
/-\
| | на счет N __________________________________________________________,
\-/
открытый в кредитной организации (название кредитной организации) _______
_______________________________________ N _______________________________
(номер отделения кредитной
организации)
"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя/ ___________________
представителя заявителя
(нужное подчеркнуть)
Документы принял: Дата _____________
Подпись специалиста ________________
Зарегистрировано N _________________
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "__" ________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ____
_____________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.