Приложение. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции
и полиции
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
14 декабря 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
12 сентября 2018 г., 14 августа 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                           Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О гарантиях членам

семей  погибших  (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                        (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                  (дата смерти)

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

              (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

                кредитной организации и её реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ___________ 20___ года                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" __________ 20___ года _______________________

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица, принявшего

                         заявление и документы)

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка

     Заявление  и  документы  гражданина  ________________  о  назначении

единовременного  пособия  в соответствии с Законом Саратовской области "О

гарантиях  членам  семей  погибших  (умерших) военнослужащих, сотрудников

милиции и полиции" приняты "____" ____________ 20___ года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)       (телефон)