Приложение. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка на ребенка (детей)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
дополнительного единовременного пособия при рождении
ребенка многодетным семьям
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 9 ноября 2012 г.,

24 июня 2013 г., 1 декабря 2016 г., 8 апреля 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                        В _______________________________________________

                           (наименование учреждения социальной поддержки

                                        населения области)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с ___________________________ по _______________________________.

Телефон заявителя _______________________________________________________

СНИЛС заявителя _______________________ адрес электронной почты заявителя

_______________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить дополнительное единовременное пособие  при  рождении

ребенка на ребенка (детей):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка ** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
1.
2.
3.
4.

------------------------------

^** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует указать "одинокая мать";

в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о женщине.

------------------------------

     Для назначения дополнительного единовременного пособия при  рождении

ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Прошу    произвести     выплату     назначенного     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка (выбрать один из вариантов):

/-\ через почтовое отделение: ___________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты кредитной организации)

                  /-----------------------------------------------------------\

расчетный счет N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \-----------------------------------------------------------/

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20____ г. ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                  - в случае заполнения заявления

                                      представителем заявителя)

     *Заявление  заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20____ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20____ года N _____________

                                (дата регистрации)        (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                            (Ф.И.О заявителя)

дополнительного единовременного пособия  при рождении ребенка и документы

приняты "___" ____________ 20___ г. зарегистрированы под N ______________

Контактный телефон _________________________

___________________________________________      ________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

         принявшего заявление)