Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления министерством
труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным знаком "Почетный донор
России" или "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 14 июля, 18 октября 2011 г., 8 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 19 июня 2014 г., 1 августа 2017 г.,
1 августа 2018 г., 24 апреля 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                       Директору ________________________________________

                                         (наименование учреждения)

                       от _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                       контактный телефон _______________________________

                           Заявление-обязательство

     Прошу  назначить  ежегодную  денежную  выплату  в    соответствии со

статьями 23, 24 Федерального  закона  от  20  июля  2012 г.   N 125-ФЗ "О

донорстве крови и ее компонентов" за _____________ год.

     Для решения вопроса сообщаю:

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность,

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер		дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства)
	кем выдан

     - сведения об удостоверении

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор _________________________"	номер удостоверения		дата выдачи (дата, указанная в удостоверении)
	кем выдан

     - сведения о месте жительства, пребывания, проживания

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) _______________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с __________ по________

     - способ получения ежегодной денежной выплаты

     1. почтовое отделение ______________________________________________

     2. кредитная организация __________________________________________:

     реквизиты для перечисления денежных средств:

     счет N _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Для назначения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор _____________________"
2.	Паспорт

     Я ознакомлен(на) с обстоятельствами, влекущими  прекращение  выплаты

ежегодной денежной выплаты, и обязуюсь не позднее  чем  в  месячный  срок

извещать учреждение социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Расписку-уведомление получил(а).

"____" _________________20___ г.     __________________________ (подпись)

Регистрационный N _____________      от "____" _________________20____ г.

Специалист                           _________________/_________________/

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

для назначения ежегодной денежной выплаты приняты "___" __________ 20__ г.

     Уведомлен(на)  об  обязанности  не  позднее  чем  в    месячный срок

известить учреждение  социальной  защиты  населения  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты, как лицу,  награжденному

нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

     - утрата льготного статуса,

     - перемена места жительства (пребывания, фактического проживания),

     - об ответственности вследствие представления документов с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежегодной денежной выплаты,

     - возврате излишне выплаченных сумм.

Специалист                            ________________/_________________/

Контактный телефон ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                                        При необходимости дополнительно в

                                    заявление-обязательство перед словами

                                 "Заявление-обязательство" вносятся графы

                             о законном представителе или доверенном лице

                    Я, законный представитель (доверенное лицо)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений

                                       Почетного донора

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений представителя)

                    контактный телефон __________________________________

действующий на основании

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать) _________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с __________ по________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"____" ________________20___ г.         _________________________________

                                            (подпись доверенного лица

                                          или законного представителя)