Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате пособия
на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.,
1 июня 2016 г., 15 марта, 25 июля 2017 г.,
11 декабря 2018 г., 20 июля 2020 г.)

                            В орган социальной защиты населения

                            _____________________________________________

                                   (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного  по  месту  жительства  и

                            (или) по месту пребывания *

                            (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            _____________________________________________

                            серия _______________ N _____________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи "_____" ______________________ г.

                                  Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер **, учащийся, безработный ***, инвалид ****, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

^* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

^** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

^*** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

^**** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

------------------------------

     2.  Наличие  земельного   пая   (участка)     _____________, площадь

____________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот ________; свиньи _______, овцы _______, куры _______; утки  _______;

гуси _______; кролики ________.

     4. За расчетный период с __________ 20___ года по  __________  20___

года из ЛПХ реализовано: мясо  крупного  рогатого  скота   __________ кг,

свинина _________ кг, баранина __________  кг,  мясо  кур   _________ кг,

молоко _________ кг, мед _________  кг,  картофель  __________  кг,  яйца

куриные _______ штук, мясо утки _______ кг.,  мясо  гуся  _________  кг.,

мясо кролика _________ кг., овощи открытого грунта _______ кг.,  бахчевые

продовольственные культуры _______ кг., плодово-ягодные культуры  _______

кг.

     5. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с _________________ 2___ г. по ________________ 2___ г. *

N п/п	Вид дохода	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _______