Приложение N 4. Заявление со сведениями о составе и доходах семьи

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам, выдаче справки
о нуждаемости в государственной социальной помощи
членам малоимущих семей и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 14 января 2015 г.,
25 февраля, 23 декабря 2016 г., 21 марта 2019 г.)

                                     В орган социальной защиты  населения

                                     ____________________________________

                                       (наименование района, города)

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного     по    месту

                                     жительства и     (или)   по   месту

                                     пребывания*(1)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий    личность

                                     (паспорт) __________________________

                                     серия _____________ N ______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ___________________ года

                                  Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе,  членах  семьи,  совместно со мной проживающих и ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2.  Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий  гражданин

(малоимущая семья).

                   (нужное подчеркнуть)

     3.  Сведения  о  наличии   транспортного   средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля ______________________________, год выпуска

_________, год приобретения _________.

     4.  Сведения  о  наличии  недвижимости  с  указанием  адреса   места

нахождения: жилого дома ______________________________, квартиры, комнаты

______________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества

__________________________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь ___________________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ____________га; количество пчелосемей __________; крупный рогатый

скот ___________________________________; свиньи ________; овцы ________;

куры ________; утки______ ; гуси ______; кролики ______.

     7.  Доходы  семьи  по  каждому  члену  семьи (в рублях) за расчетный

период с ___________ 2____ года по ____________ 2____ года:

N п/п	Вид дохода	_______ Ф.И.О. члена семьи	_______ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ _______	_______ _______ _______
2.	Пенсии (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
4.	Стипендия (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
5.	Получаемые алименты (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
6.	Пособия по безработице (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1)____________за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г. 2)____________ за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г. 3)____________ за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
Итого:

     8. За расчетный период с __________ 2___ года по __________ 2__ года

 из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___________ кг, свинина

_______ кг, баранина ________ кг, мясо кур _______ кг, молоко _______ кг,

мед _________ кг, картофель ________ кг, яйца куриные ________ штук, мясо

утки _______ кг., мясо гуся _______ кг., мясо кролика ________ кг., овощи

открытого грунта _____ кг., бахчевые продовольственные культуры ____ кг.,

плодово-ягодные культуры ______ кг.

     9.  Сведения  о  получении  государственной социальной помощи в виде

предоставления социальных услуг в  соответствии  с главой 2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ___________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата заполнения заявления _________ 20__ года

                                   Подпись заявителя ____________________

Документы принял: дата ________ 20__ года, N _____ Подпись ______________

_____________________________

     *(1)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ,  подтверждающий родство  (свидетельство о

рождении, свидетельство  о  регистрации  брака; серия, номер, кем и когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для  безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.