Приложение N 3. Лист собеседования

Приложение N 3
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2022 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                           Лист собеседования

     1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________.

     2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании

социального контракта __________________________________.

     3.  Адрес  регистрации  заявителя   по   месту     жительства (месту

пребывания) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Адрес фактического проживания заявителя ________________________.

     5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает  с

адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________

________________________________________________________________________.

     6. Количество граждан, проживающих  по  данному  адресу,  (с  учетом

заявителя) _______________.

     7. Количество членов семьи, проживающих  совместно  с   заявителем и

ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) _______________.

     8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     9. Информация о  детях  -  для  малоимущей  семьи  (чем  занимаются,

увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей,  проблемы

во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении и т.д.) _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10.    Характер    взаимоотношений    в    семье     (характеристика

психологического климата семьи) _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11.  Основные  источники   доходов   семьи   (одиноко   проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12.   Ф.И.О.   членов   семьи,   зарегистрированных    в    качестве

индивидуального предпринимателя, с указанием даты регистрации в  качестве

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_______________________________________________________________________.

     13. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ________

________________________________________________________________________.

     14. Доходы от земельного пая _______________________________________

________________________________________________________________________.

     15.  Недвижимое  и  движимое  имущество,  принадлежащее     на праве

собственности заявителю и  членам  его  семьи  или  одиноко  проживающему

гражданину,  (жилое  помещение,  дача,  гараж,   транспортное   средство,

земельный участок, надворные постройки, акции и др.):

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника, СНИЛС

     16. Наличие задолженности по оплате  жилого  помещения,  являющегося

местом жительства семьи (одиноко проживающего гражданина), и коммунальных

услуг по тому же адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства; отсутствие или наличие

_________________________________________________________________________

задолженности по указанному адресу, при наличии задолженности указать

_________________________________________________________________________.

                  срок, за который задолженность имеется)

     17.  Наличие  соглашения  об  уплате  алиментов  либо   решения суда

(постановления судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных  их

уплачивать, - при наличии в составе семьи несовершеннолетних детей,  брак

с отцом (матерью) которых  расторгнут  или  не  заключался  (установление

отцовства) ______________________________________________________________

              (наименование и реквизиты соответствующих документов)

________________________________________________________________________.

     18.  Уход  заявителя,  членов  его  семьи   за   ребенком-инвалидом,

инвалидом 1 группы,  престарелым,  нуждающимся  по  заключению  лечебного

учреждения в постоянном постороннем уходе,  либо  достигшим   возраста 80

лет:

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход	Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (10000 рублей) (да; нет)

     19. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье  (одиноко

проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи, мер социальной поддержки	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.)

     20. Расходы семьи (одиноко  проживающего  гражданина)  в   среднем в

месяц (виды расходов, сумма): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     21. Доля  расходов  от  всего  семейного  бюджета,   приходящаяся на

питание (%) _______, на оплату коммунальных услуг _______, на медицинское

обслуживание _____________, другое ______________________________________

________________________________________________________________________.

     22.  Дополнительная  информация  для   трудоспособных   неработающих

граждан:

Ф.И.О. члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечание

     23. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     24. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным

действиям,  необходимым  для  преодоления  семьей  (гражданином)  трудной

жизненной ситуации: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов семьи  и

др.): ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     25.  Описание  возможных  действий,  указанных  в  пункте   24 листа

собеседования, - для граждан, которым необходимо оказание государственной

социальной помощи на основании социального контракта в форме  социального

пособия    для    осуществления    индивидуальной     предпринимательской

деятельности:

Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены)
Место и время приобретения, оплаты
План действий
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик):
помещения
материалы
знания, навыки, способности
прочее (указать)
Расчет предполагаемых затрат
Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего,
из них:
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей)
собственные средства (рублей)
другое (с указанием источника, рублей)
Ожидаемая выручка

     26. Дополнительная информация ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Лист собеседования составлен _________ ___________ ______________________

                               (дата)   (подпись)   (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно __________________ __________________

                                   (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

                         Дополнительная информация

    к листу собеседования, составленному "___" __________ 20___ года,

              по результатам собеседования с членами семьи

        ________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

       обратившегося за назначением государственной социальной помощи

                    на основании социального контракта

                (при наличии дополнительной информации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ____________ ______________ _____________________

                           (дата)       (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно ________________ ____________________

                                 (подпись заявителя) (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ____________ ______________ _____________________

                           (дата)       (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно ________________ ____________________

                                 (подпись заявителя) (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ____________ ______________ _____________________

                           (дата)       (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно ________________ ____________________

                                 (подпись заявителя) (Ф.И.О. члена семьи)