Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка физическому лицу

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, без проведения торгов"

                              Главе администрации _______________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О физического лица, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                           электронная почта)

                              Заявление

     Прошу  Вас  в  соответствии  со  статьей  39.17  Земельного  кодекса

Российской Федерации представить ________________________________________

________________________________________________________________________,

   (вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок)

земельный участок площадью _______ кв. м., расположенный по адресу: _____

________________________________________________________________________,

                      (адрес земельного участка)

кадастровый номер: _____________________________________________________,

           (в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)

для целей ______________________________________________________________,

              (указывается цель использования земельного участка)

на основании ___________________________________________________________,

             (основание предоставления земельного участка без проведения

_________________________________________________________________________

  торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

_________________________________________________________________________

            пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

_________________________________________________________________________

              Земельного кодекса Российской Федерации)

     Иные сведения:

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: __

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд _____________________________________________________.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанным документом и (или) этим проектом: _____________

________________________________________________________________________.

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

     Заявитель      ________________________ ____________________________

                           (подпись)              (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ _____ г.