Приложение N 1. Заявление-обязательство ежемесячной о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсации расходов по уплате взноса
на капитальный ремонт отдельным категориям граждан,
проживающих в Саратовской области
(с изменениями от 5 октября 2018 г., 30 июня 2020 г.)

                  в _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                          Заявление-обязательство

       ежемесячной о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты)

         компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

                   общего имущества в многоквартирном доме

    Я __________________________________________________________________,

                (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

являюсь законным представителем (опекуном) ______________________________

_________________________________________________________________________

           (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного   по  месту  жительства  или  по месту  пребывания по

адресу: _________________________________________________________________

          (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

прошу назначить (пересчитать), возобновить выплату ______________________

_________________________________________________________________________

                              (нужное указать)

_________________________________________________________________________

      (указать мне или гражданину, интересы которого я представляю)

компенсацию  расходов  на  уплату взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области от 24 декабря 2015 года N 178-ЗСО  "Об  установлении  ежемесячной

компенсации расходов по уплате взноса  на  капитальный  ремонт  отдельным

категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____

_________________________________________________________________________

     Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение

компенсации) ____________________________________________________________

                          (указать принадлежность к гражданству)

     Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего  право  на

получение компенсации)  по данному адресу  зарегистрированы  неработающие

граждане пенсионного возраста и (или) инвалиды 1 и 2 групп - ____________

человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

               у члена семьи льготной категории, указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право собственности на  жилое  помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

                   (указывается по инициативе заявителя)

     2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: _______________

________________________________________________________________________.

     Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     Мною утрачена, у  меня  отсутствует  (нужное  подчеркнуть)  трудовая

книжка.

     Я  не  работаю  (не  служу)  (в  том  числе  по   трудовому договору

(контракту),  не  осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию, и прочее) с ____________________________________.

                                                  (дата)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация  по

месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и

(или) гражданина не являющегося инвалидом I  или  II  групп;  для   лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N __________________ р/с ________________________.

     Дата _________________________________

     Подпись заявителя/законного представителя (опекуна) _______________.

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

____________________________________ ____________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)            (дата)

____________________________________ ____________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)            (дата)

____________________________________ ____________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)            (дата)

____________________________________ ____________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)            (дата)

Документы гр. ____________________ принял _________________

Регистрационный номер _____________________________________

Дата ______________________________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация  по

месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и

(или) гражданина не являющегося инвалидом I  или  II  групп;  для   лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен(а).

Дата ______________________________________________________

Входящий номер документа __________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

Контактный телефон ________________________________________