Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты молодым специалистам учреждений бюджетной сферы в Саратовской области

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременной
денежной выплаты молодым специалистам учреждений
бюджетной сферы в Саратовской области
(с изменениями от 12 августа 2013 г.,
6 апреля 2015 г., 2 декабря 2016 г.,
12 сентября 2018 г., 21 марта 2019 г., 12 октября 2020 г.)

             Руководителю _______________________________________________

                         (название органа социальной поддержки населения)

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ный):

по месту жительства _____________________________________________________

                         (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

________________________________________________________________________;

по месту пребывания _____________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя, дата регистрации,

________________________________________________________________________;

                                срок регистрации)

фактически проживающая(щий) ____________________________________________.

                                     (индекс, адрес заявителя)

тел. дом __________ тел. раб ________________ моб. тел. _________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  с  Законом  Саратовской области от 3 августа

2011 года    N 96-ЗСО    "О  социальной  поддержке  молодых  специалистов

учреждений    бюджетной    сферы   в  Саратовской  области"  предоставить

единовременную   денежную  выплату  за  первый/  второй/  третий  (нужное

подчеркнуть)  год  работы  в  учреждении  бюджетной  сферы,  как молодому

специалисту, окончившему в ________ году ________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                           (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

       (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

                           (указать адрес учреждения бюджетной сферы

_________________________________________________________________________

                      в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата  за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть)  год  работы  мне не предоставлялась/предоставлялась (нужное

подчеркнуть)

     Для    назначения    единовременной   денежной  выплаты  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   единовременную   денежную

выплату (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

                         (подпись заявителя (представителя заявителя -

                          в случае заполнения заявления представителем

                                             заявителя)

     * Заявление  заполнено   и   подписано   представителем    заявителя

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ ____________________ 20_____ г.

за N ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20____ года N _______________

                              (дата регистрации)          (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                    (ФИО заявителя)

единовременной      денежной      выплаты    в   соответствии  с  Законом

Саратовской  области  от  3  августа  2011 года  N 96-ЗСО  "О  социальной

поддержке  молодых  специалистов учреждений бюджетной сферы в Саратовской

области" приняты "______" __________ 20____ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

_________________________________________ _______________________________

(фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. ______________