Приложение N 13. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 13
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 27 июня 2019 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  в  соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий   катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   участника   ликвидации    последствий    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" _____________ 20____ г.         ____________________ _____________

                                             (Ф.И.О.)         (подпись)