Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

                     Министру  социального  развития Саратовской  области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                     Дата рождения: _____________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ

                     Серия __________________ номер _____________________

                     Выдан ______________________________________________

                     ____________________________________________________

                     проживающего(ей) по адресу: ________________________

                     ____________________________________________________

                                      (почтовый индекс)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать  мне  удостоверение  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

Документы заявителя ________________________ принял _____________________

Регистрационный номер ______________________

Дата _______________________________________

Подпись специалиста ________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС го. ______________

_________________________________________________________________________

     Документы заявителя ______________________ принял __________________

     Регистрационный номер ____________________

     Дата _____________________________________

     Подпись специалиста ______________________