Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления министерством
труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
компенсации расходов на автомобильное топливо Героям
Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным
кавалерам ордена Славы, проживающим в Саратовской области
(с изменениями от 5 октября 2018 г., 21 сентября 2020 г.)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                              (наименование учреждения социальной защиты

                                               населения)

                           от ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           ______________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия __________ номер ______________

                           Выдан ________________________________________

                           Проживающего(ей) по адресу ___________________

                           ______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                           телефон ______________________________________

                             Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию     расходов на

автомобильное топливо в соответствии с постановлением Совета Министров  -

Правительства РФ от 15 июня  1993 г.  N 552  "О  порядке  выплаты  Героям

Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным  кавалерам  ордена

Славы компенсации расходов на автомобильное топливо" по категории _______

_________________________________________________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты

(окончание срока  регистрации  по  месту  пребывания;  выезд  за  пределы

Саратовской области на постоянное место жительства) обязуюсь  сообщить  в

министерство  труда  и  социальной  защиты  области   лично     или через

уполномоченный орган в течение 5 рабочих дней.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

__________________________ счет N _______________________________________

_____ _____________ 20___ года                 __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года N ____

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

____ ______________ 20___ года         __________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___ ____________ 20___ года N _______________

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение ежемесячной денежной компенсации

расходов  на  автомобильное  топливо  Героям  Советского  Союза,   Героям

Российской Федерации и  полным  кавалерам  ордена  Славы,   проживающим в

Саратовской области

от гр. __________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ________________ 20____ г.

                  (дата)

________________________________________________ ________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего        (подпись специалиста)

                  документы)

контактный тел. ________________________________