Приложение N 4. Направление на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по льготному
обеспечению граждан протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами
(с изменениями от 17 декабря 2015 г., 17 июля 2020 г.)

                                Направление

                 на обеспечение протезами, ортопедической

                      обувью или слуховыми аппаратами

                            (нужное подчеркнуть)

                 N _______ от "____" ____________ 20___ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. гражданина)

     Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина ________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в ____________________________________________________,

                     (наименование организации, в которую направляется

                             гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

для  обеспечения   протезом,   ортопедической обувью,  слуховым аппаратом

(нужное подчеркнуть).

     Направление выдано на основании заявления гражданина от "___" ______

____________ 20____ года N __________________

     Основание - заключение медицинской организации от "___" ____________

20___ года N ____________

     Направление действительно 1 до "____" _______________ 20____ г.

___________________________________ ______________ ______________________

  (должность ответственного лица       (подпись)    (расшифровка подписи)

 министерства труда и социальной

       защиты области)

М.П.

------------------------------

¹ Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного министерством труда и социальной защиты области с Организацией.

------------------------------

                       Отрывной талон к направлению

             N ________ от "____" ____________ 20___ года

выданному министерством труда и социальной защиты области _______________

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. гражданина, которому выдано направление)

_________________________________________________________________________

М.П. министерства труда и социальной защиты области

           Направление сдано гражданином (лицом, представляющим

      его интересы)/принято Организацией "___" _________________ г.

___________________________________

   (должность ответственного лица

организации, принявшей направление)

___________________________________

           (подпись)

___________________________________

      (расшифровка подписи)

М.П. организации (при наличии печати)

                                     ___________________________________

                                         (подпись гражданина/лица,

                                     представляющего интересы гражданина)

                                     ____________________________________

                                            (расшифровка подписи)

                                     ____________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании

                                      которого лицо представляет интересы

                                                 гражданина)