Приложение N 4. Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по оформлению и
выдаче специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                            _____________________________

                                                  (Ф.И.О., должность)

                                            _____________________________

                                                       (подпись)

                                                         М.П.

                                            "____" ______________ 20__ г.

                           Ведомость

     выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,

     подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на

                         Чернобыльской АЭС

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8