Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению гражданам компенсаций за вред,
нанесенный здоровью вследствие чернобыльской
катастрофы, компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям за потерю кормильца
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 6 февраля 2018 г.,
5 февраля 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                              ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                               __________________________________________

                              Серия _________________ номер _____________

                              Выдан _____________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить ежегодную компенсацию в  соответствии  с  Законом

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу  предоставить   ежегодную   компенсацию   в     соответствии с

Федеральным законом "О социальной защите  граждан  Российской  Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в   1957 году на

производственном объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных   отходов в

реку Теча;

     или

     Прошу  предоставить   ежегодную   компенсацию   в     соответствии с

Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1 "О  распространении

действия  Закона  РСФСР  "О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца, в соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской

     АЭС";

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца, в соответствии с  Федеральным  законом  "О  социальной  защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении   "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца, в соответствии с Постановлением ВС РФ от 27 декабря  1991 года

N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС";

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства:

/-\

| | в отделение почтовой связи АО "Почта России" N ______________________

\-/

/-\                             /---------------------------------------\

| | в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

"____" ________________         _________ _______________________________

          (дата)                (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

Документы заявителя _________________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________________

Дата ___________________________________________________

Подпись специалиста ____________________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  предоставление  ежегодной  компенсаций,

предусмотренной  Законом  Российской  Федерации  "О   социальной   защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС",

     или

     Заявление  и  документы  на  предоставление  ежегодной  компенсаций,

предусмотренной  Федеральным  законом  "О   социальной   защите   граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в  1957 году   на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча",

     Или

     Заявление  и  документы  на  предоставление  ежегодной  компенсаций,

предусмотренной Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1  "О

распространении действия  Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС",

     или

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

семье, потерявшей кормильца, предусмотренной Законом Российской Федерации

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

семье,  потерявшей  кормильца,  предусмотренной  Федеральным   законом "О

социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

семье, потерявшей кормильца, предусмотренной Постановлением ВС РФ  от  27

декабря 1991 года N 2123-1 "О распространении действия  Закона  РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя ____________________ принял ________________

Регистрационный номер __________________________________________

Дата ___________________________________________________________

Подпись специалиста ____________________________________________

Телефон для справок ____________________________________________