Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан вследствие
военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г.,
25 февраля 2016 г., 10 января 2018 г., 14 марта 2019 г.,
30 июня 2020 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                              заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

 (индекс, адрес заявителя или представителя заявителя, дата регистрации)

___________________________________________ по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с _______________________________ по ___________________________.

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

СНИЛС заявителя __________________ адрес электронной почты ______________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 3 Федерального закона  от  7  ноября

2011 года   N 306-ФЗ   "О   денежном   довольствии       военнослужащих и

предоставлении  им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)   нужное

подчеркнуть _____________________________________________________________

                                (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                          представителя заявителя)

ежемесячную   денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,   причиненного

здоровью.

     О __________________________________________________________________

                              (указать Ф.И.О. заявителя)

дополнительно сообщаю:

     -  являлся   военнослужащим   по   призыву/контракту,   гражданином,

                                      (нужное подчеркнуть):

призванным на военные сборы

     - являюсь/не являюсь  (является/не является)  получателем  пенсии  в

                            (нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в ________________________________ районе

г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем пенсии по  линии  федеральных  органов  исполнительной

власти, в которых законодательством  Российской  Федерации  предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

                 (указать: являюсь(является) или не являюсь(не являлся))

     - в _______________________________________________________________;

            (если являетесь(является), то указать орган, в котором

                     осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда,  причиненного

здоровью, по линии федеральных органов исполнительной власти,  в  которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

________________________________________________________________________.

       (указать: получаю (получает), не получаю (не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                  (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N _______________________________________, открытый

| | _____________________________________________________________________

\-/                              (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

_____________________________ N _________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"___" ____________ 20___ г.               Подпись заявителя/представителя

                                                (нужное подчеркнуть)

                                          заявителя _____________________

Документы принял: Дата __________________ Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано N ______________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в  соответствии   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  7  ноября

2011 года   N 306-ФЗ   "О   денежном   довольствии       военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат" ежемесячной  денежной   компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью, приняты "___" _________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. ____________________________