Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г., 16 июня 2021 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам    гражданской    обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю      согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3.        Адрес        постоянного         места         жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий   катастрофы на

Чернобыльской              АЭС               (при               наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   участника   ликвидации    последствий       катастрофы на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     ___________________________________________________ (Ф.И.О.)

     "__" _____________ 20__ г. _____________

                                  (подпись)