Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г., 16 июня 2021 г.)

                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     В  случае  непредставления  удостоверения   установленного   образца

необходимо     указать     сведения      о           выдаче удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

           (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

           (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" __________ _________ ______________________________________________

        (дата)   (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверение

гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие    аварии в

1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча

гр. _____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     принял _____________________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________