Приложение N 5. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                               __________________________

                                                   (Ф.И.О., должность)

                                               __________________________

                                                        (подпись)

                                                           М.П.

                                               "___" ____________ 20__ г.

                              Реестр

        учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

      вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

NN пп	Фамилия, имя, отчество в настоящее время	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9