Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 1 августа 2017 г., 22 мая,
22 октября 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

        (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

______________ по месту пребывания по адресу ____________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ____________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                               (ФИО получателя меры социальной поддержки)

     как  членам  семей  погибших  (умерших) военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти

     компенсационные   выплаты  в  связи  с  расходами  по  оплате  жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     опекун или уполномоченное лицо получателя компенсационных выплат:

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

проживает: _____________________________________________________________,

                   (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек,

в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

          (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

        паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих паспорта):

                    серия, номер, дата выдачи)

     Я  даю согласие на обработку своих персональных данных ГКУ СО "ЦКСЗН

Саратовской области" при сохранении их конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или  прекращение  её  выплаты  (перемена  места  жительства,

вступление  в  новый брак, достижение детьми возраста 18 лет, прекращение

обучения  детьми  в  возрасте  до 23 лет, и др.), и обязуюсь своевременно

извещать ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Подпись заявителя/представителя ____________________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                  или номер почтового отделения)

"___" ___________ 20___ г.              _________________________________

                                        (подпись заявителя/представителя)

     Документы принял: Дата __________________

     Подпись специалиста _____________________

     Зарегистрировано N ______________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _____

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

   принявшего документы)

контактный тел. ___________________________