Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной денежной выплаты на
ребенка в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской области,
при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г., 14 января 2015 г.,
17 октября 2016 г., 25 июля 2017 г.,
21 марта, 10 декабря 2019 г., 21 сентября 2020 г.)

                        В орган социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                              (наименование района, города)

                        от _____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        зарегистрированного по месту жительства  и  (или)

                        по месту пребывания *

                                       (нужное подчеркнуть)

                        _________________________________________________

                          (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                        Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____

                        _____________________ серия ________ N __________

                        выдан ___________________________________________

                        дата выдачи "___" ________________ г.

                            Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер **, учащийся, безработный ***, инвалид ****, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

*** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

**** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

------------------------------

     2. Наличие земельного пая (участка) ____________, площадь ______ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот _____; свиньи ______: овцы ____; куры _____; утки _____; гуси _____;

кролики.

     4. За расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед ____ кг, картофель

_____ кг, яйца куриные ____ десяток штук, мясо утки ______ кг., мясо гуся

_____ кг., мясо кролика ___ кг., овощи открытого грунта ___ кг., бахчевые

продовольственные культуры ______ кг., плодово-ягодные культуры _____ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи  (в рублях)    за   расчетный

период с _________ 2___ г. по ___________ 2___ г. *

N п/п	Вид дохода	_______ ф. и.о. члена семьи	_______ ф. и.о. члена семьи	________ ф. и.о. члена семьи	________ ф. и.о. члена семьи	________ ф. и.о. члена семьи	_______ ф. и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ _______	_______ _______ _______
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
3.	Стипендия (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
4.	Получаемые алименты (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
5.	Пособия по безработице (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ ________ _________	_______ _______ _______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________	________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ____________ за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г. 2) ____________ за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г. 3) ____________ за: ________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
Итого:

     6.  С   перечнем   видов   доходов,   учитываемых     при исчислении

среднедушевого дохода  семьи,  дающего  право  на  получение  ежемесячной

денежной выплаты на ребенка в возрасте до 3-х  лет,  ознакомился  (лась).

Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения  ежемесячной

денежной выплаты на ребенка в возрасте до 3-х лет,  обязуюсь   сообщить в

3-х месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 20__ г. Подпись заявителя __________

Документы принял: дата _________ 20___ г., N _______ Подпись ____________