Приложение. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячных
специальных стипендий отдельным категориям
спортсменов-инвалидов
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
6 августа 2018 г., 10 октября 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

Заявление

     В  соответствии  с  частью  5 статьи 6 Закона Саратовской области "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

_________________________________________________________________________

                             (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

                                                            (кто)

являюсь(является) призером (победителем) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать занятое место, наименование соревнований, год,

           когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                   (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                   ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ __________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "____" ______________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N _________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  для  назначения  ежемесячной  специальной

стипендии  в  соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" _____________________ 20____ г. Заявление зарегистрировано

под N _________________

________________________________________         ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный телефон _____________________