Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г. 14 января 2015 г.,
17 октября 2016 г., 21 марта, 10 декабря 2019 г., 21 сентября 2020 г.)

                            В ___________________________________________

                                 (наименование учреждения социальной

                                    поддержки населения области)

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

              статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний _________ рабочий __________ сотовый ___________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,

серия _________ номер ________________, выдан ___________________________

          (название документа)        (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

I. назначить ежемесячную денежную    II. выплачивать   по   новому  месту

выплату на ребенка в возрасте  до    жительства   (месту   пребывания) на

трех лет на следующих детей:         территории   Саратовской    области)

                                     ежемесячную денежную    выплату   на

                                     ребенка в возрасте до 3-х   лет   на

                                     следующих детей (Ранее   ежемесячную

                                     денежную выплату   на     ребенка  в

                                     возрасте до 3-х лет  получал(а)   на

                                     территории

                                     ____________________________________

                                          (указать: район Саратовской области,

                                                    г. Саратова)

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок
1	2	3	4	5	6

     Прошу (нужное отметить):

для определения права на ежемесячную   для   выплаты  по   новому   месту

денежную выплату учесть  проживающих   жительства   учесть    проживающих

совместно с   отцом   (усыновителем)   совместно с отцом   (усыновителем)

предыдущих детей (при обращении   за   предыдущих детей (при обращении за

ежемесячной денежной выплатой такого   ежемесячной денежной выплатой отца

отца (усыновителя) ребенка в случае,   (усыновителя) ребенка  в   случае,

когда для   определения   права   на   когда   для   определения права на

ежемесячную     денежную     выплату   ежемесячную    денежную    выплату

учитываются проживающие совместно  с   учитываются проживающие  совместно

отцом (усыновителем)      предыдущие   с отцом (усыновителем) предыдущие

дети)                                  дети)

N п/п	Сведения о предыдущих детях				Сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем) ребенка 3 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок 1
1	2	3	4	5	6

------------------------------

¹ указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом, заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно, в случаях, когда у ребенка нет регистрации по месту жительства (месту пребывания) или есть регистрация по месту жительства (месту пребывания), но она не совпадает с адресом регистрации заявителя;

² в случае обращения матери (женщины, являющейся усыновителем) - указываются сведения об отце (усыновителе): Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;

в случае обращения отца (усыновителя) - указываются аналогичные сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем).

³ заполняется при обращении отца (усыновителя) ребенка, в случаях, когда у ребенка, не достигшего возраста 14 лет (т.е. от рождения и по день исполнения 14 лет включительно), есть регистрация по месту жительства и она не совпадает с адресом регистрации отца (усыновителя)

------------------------------

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

     /-\ дети, в связи с рождением     (усыновлением)   которых  подается

     \-/ заявление, не находятся на полном государственном обеспечении;

     /-\ дети, в связи с рождением   (усыновлением)    которых   подается

     \-/ заявление, не находятся под опекой;

     /-\ дети, в связи с рождением  (усыновлением)    которых    подается

     \-/ заявление, живы;

     /-\ предыдущие дети в  возрасте до 18 лет  не  находятся  под опекой

     \-/ (попечительством);

     /-\ предыдущие дети    не   находятся   на   полном  государственном

     \-/ обеспечении;

     /-\ в отношении   детей,   в    связи   с рождением которых подается

     \-/ заявление, мать не лишена родительских   прав  и не ограничена в

родительских правах - (заполняется  при    обращении    за    назначением

ежемесячной денежной выплаты матери или отца  (усыновителя)   ребенка   в

случаях,  когда  для  определения права  на  ежемесячную денежную выплату

учитываются   предыдущие дети, рожденные  (усыновленные) матерью ребенка,

на которого назначается выплата);

     /-\ в отношении предыдущих детей, рожденных матерью детей, в связи с

     \-/ рождением (усыновлением) которых подается заявление,    мать  не

лишена родительских прав и       не     ограничена     в     родительских

правах  -  (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной

выплаты матери   или отца (усыновителя)  ребенка  в  случаях,  когда  для

определения права на ежемесячную денежную выплату учитываются  предыдущие

дети, рожденные матерью ребенка, на которого назначается выплата);

     /-\ в отношении детей, в связи  с   рождением (усыновлением) которых

     \-/ подается заявление, отец не лишен   родительских   прав    и  не

ограничен   в родительских  правах,   (заполняется   при   обращении   за

назначением ежемесячной денежной выплаты отца ребенка);

     /-\ в отношении предыдущих детей отец не лишен родительских прав или

     \-/ не ограничен в родительских правах (заполняется при обращении за

назначением ежемесячной денежной выплаты отца (усыновителя)   ребенка   в

случае,  когда для  определения  права на  ежемесячную  денежную  выплату

учитываются проживающие совместно с отцом     (усыновителем)   предыдущие

дети);

     /-\ в отношении детей, в  связи  с  усыновлением   которых  подается

     \-/ заявление,     не    отменено  усыновление  мужчиной, являвшимся

усыновителем детей, (заполняется при обращении за назначением ежемесячной

денежной выплаты мужчины - усыновителя);

     /-\ в отношении  предыдущих  детей,  усыновленных матерью (женщиной,

     \-/ являющейся   усыновителем)  детей,     в    связи  с   рождением

(усыновлением) которых подается заявление,    не   отменено   усыновление

женщиной,  являющейся усыновителем, (заполняется в отношении усыновленных

детей  при  обращении за назначением  ежемесячной денежной выплаты матери

(женщины,  являющейся усыновителем)  или  отца  (усыновителя)  ребенка  в

случаях,   когда для определения права на ежемесячную    денежную выплату

учитываются  предыдущие дети, усыновленные матерью (женщиной,  являющейся

усыновителем)  ребенка, на которого назначается выплата);

     /-\ в отношении  предыдущих  детей не отменено усыновление мужчиной,

     \-/ являвшимся        усыновителем  (заполняется  при  обращении  за

назначением ежемесячной денежной выплаты отца (усыновителя)   ребенка   в

случае,  когда для  определения  права  на  ежемесячную  денежную выплату

учитываются проживающие совместно с отцом    (усыновителем)    предыдущие

дети).

     III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на   ребенка в

возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3

     IV. прекратить выплату ежемесячной денежной   выплаты   на   ребенка

(детей) в возрасте до 3-х лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я предупрежден(а) об ответственности   за  достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20____ г.            ___________________

                                         (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

     /-\ через почтовое отделение: ______________________________________

     \-/

     /-\ через кредитную организацию: ___________________________________

     \-/

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности от _______ __________ 20_____ г. N ___________,

выдана _________________________________________________________________,

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (индекс, адрес представителя заявителя, период,

                    на который зарегистрирован)

телефон домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ______________

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

________________________________________________________________________,

                          (название документа)

серия _________ номер _____________, выдан ______________________________

               (выдавший орган, дата выдачи)

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" _______ 20___ года N______________

                                  (дата регистрации)      (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

о _______________________________________________________________________

                    (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N ______

Контактный телефон _________________________

______________________________________________ __________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,     (подпись специалиста)

             принявшего заявление)