Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью государственного гражданского служащего

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления министерством
труда и социальной защиты Саратовской области государственной
услуги по выплате единовременного пособия членам семей
умерших государственных гражданских служащих Саратовской
области, членам семей умерших лиц, замещающих
государственные должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
10 января, 12 сентября 2018 г., 10 октября 2019 г., 21 сентября 2020 г.)

                              Руководителю органа исполнительной   власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                   (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области    "О   государственной

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

                                                            (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ______________ 20____ года ___________________________________

             (дата смерти)         (фамилия, имя, отчество умершего лица)

______________________, замещавшего должность государственной гражданской

службы Саратовской области _____________________________________________,

   (замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

является _______________________________________________________________.

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

    (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                             и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а) об ответственности за     достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года ________________________

                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ __________ 20_____ г. за N ____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" ___________ 20__ года _______________________

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                  принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области   "О   государственной    гражданской службе Саратовской области"

приняты "____" ___________ 20___ года.

__________________________________________ _________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)       (телефон)