Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременной
социальной выплаты отдельным категориям граждан
на частичное возмещение расходов, связанных
с газификацией жилых помещений в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 14 сентября, 19 ноября 2012 г.,
6 апреля, 17 июля 2015 г., 23 марта 2017 г.,
19 февраля 2018 г., 8 апреля 2019 г.)

                        Руководителю ____________________________________

                                      (название учреждения социальной

                                              поддержки населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                        (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ____ номер _________,

                                   (название)

выдан ___________________________________________________________________

                         (выдавший орган, дата выдачи)

     прошу  в  соответствии  с  Законом Саратовской области от 31 октября

2008 года    N 276-ЗСО    "О  предоставлении  меры  социальной  поддержки

отдельным  категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных

с  газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской

области"    предоставить  мне  меру  социальной  поддержки  на  частичное

возмещение  понесенных  мною  расходов,  связанных  с газификацией жилого

помещения,  принадлежащего  мне  на  праве  собственности  и  являющегося

местом  моего  жительства,  находящегося  в  сельском  населенном  пункте

Саратовской области по адресу: __________________________________________

                                               (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь  получателем  в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской

Федерации  в _________________ районе Саратовской области при газификации

жилого   помещения  трудовой  пенсии  по  старости,  трудовой  пенсии  по

инвалидности   (нужное  подчеркнуть)  и  на  момент  обращения  за  мерой

социальной  поддержки - страховой пенсии по старости, страховой пенсии по

инвалидности (нужное подчеркнуть);

     являюсь,  не  являюсь  (нужное  подчеркнуть)  получателем  пенсии за

выслугу  лет  или  пенсии по инвалидности, установленной в соответствии с

Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную  службу,  органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных   веществ,  учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной

системы, и их семей", в _________________________________________________

________________________________________________________________________;

          (если являетесь, то указать орган, в котором осуществляется

                        пенсионное обеспечение)

являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу    перечислить   предоставленную  мне  в  виде  единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

     на счет по вкладу N _______________________________, открытый мною в

кредитной организации ___________________________________________________

                                (название кредитной организации)

N ______________________________________________________________________;

              (номер отделения кредитной организации)

     через организации почтовой связи, почтовое отделение N ____________.

"____" ______________ 20___ года                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Документы принял:

Дата __________ Подпись специалиста ___________ Зарегистрировано N ______

---------------------------Линия отреза----------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской области от

31 октября   2008 года N 276-ЗСО   "О предоставлении   меры    социальной

поддержки  отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов,

связанных  с  газификацией жилых  помещений в сельских населенных пунктах

Саратовской области" приняты "____" _______________ 20_____ года.

     Заявление зарегистрировано под N _____________

________________________________                 ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. ____________