Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о нуждаемости в государственной социальной помощи или справки, подтверждающей назначение государственной социальной помощи, необходимой для получения государственной социальной стипендии

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам, выдаче
справки о нуждаемости в государственной социальной
помощи членам малоимущих семей и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
(с изменениями от 14 января 2015 г.,
25 февраля, 23 декабря 2016 г., 21 марта 2019 г.,
12 февраля 2021 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                       (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

                  пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ___________________ 20____ г. по ____________________ 20____ г.

тел. дом. ___________ тел. раб. ____________ мобильный тел. _____________

адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу выдать: (выбрать необходимое)

/-\ I. справку(и)  о нуждаемости в государственной социальной  помощи  (о

\-/ проживании  в  малоимущей  семье; о  признании  одиноко  проживающего

    гражданина малоимущим) на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

/-\ II.  справку(и),  подтверждающую(щие)   назначение    государственной

\-/ социальной помощи,  необходимую(мые) для   получения  государственной

    социальной  стипендии  в  соответствии   с  Федеральным законом   "Об

    образовании в Российской Федерации":

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

     Для определения права на выдачу справки(ок) представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

Справку(ки) прошу выдать в ______________________________________________

                         (наименование органа социальной защиты населения

                                               или МФЦ)

"___" _______________ 20___ года                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя

------------------------------

Документы принял:

Дата ________________________          Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление о выдаче справки(вок) и документы к нему от гр. __________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______________ 20___ года.  Заявление зарегистрировано под

N _________________.

______________________________________________   ________________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон ___________________________