Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы не менее двух лет

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 12 мая 2015 г.,
19 апреля 2016 г., 12 сентября 2018 г.,
20 января 2020 г., 25 февраля 2021 г.)

                            Руководителю   органа  исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                            ____________________________________________,

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _____________ N _______________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                 (регистрация по месту пребывания)

                                 Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  статусе  депутата

Саратовской  областной  Думы"  прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)   (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

прекращение   выплаты   ежемесячной    доплаты    к       пенсии, сроками

приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,

а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | в кредитную организацию: ___________________________________________

\--/                             (наименование и реквизиты кредитной

                                             организации)

счет N __________________________________________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ _______________ 20___ года N ___________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты к  пенсии  в  соответствии  с Законом

Саратовской области  "О  статусе  депутата  Саратовской  областной  Думы"

приняты _________________ 20___ года.

________________________________  _______________ Телефон _______________

(фамилия и инициалы специалиста,     (подпись)

    принявшего документы)