Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
организации оздоровления детей, проживающих
на территории Саратовской области, в санаториях,
принимающих на оздоровления детей (санаторные
оздоровительные учреждения круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г.,
31 мая 2016 г., 15 сентября 2020 г.)

                              Заявление

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                        Наименование учреждения

                               __________________________________________

                                                  Ф.И.О.

                               от _______________________________________

                                                  Ф.И.О

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               проживающего(ой) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность

                               __________________________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               контактный тел. __________________________

                               электронная почта ________________________

                             Заявление

      Прошу поставить на учет моего ребенка на предоставление путевки   в

санаторно-курортную организацию _________________________________________

___________________________________________________________ _____ г.р. по

нозологии ______________________________________________________________.

     Для организации санаторно-курортного лечения  и  оздоровления  прошу

направить моего ребенка в (нужное отметить):

     Санаторно-курортную организацию области;

     Санаторно-курортную организацию Черноморского побережья.

     Согласен(сна)   на   обработку,   включая   сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, уничтожение моих  персональных  данных  в  целях

оформления документов для выделения путевки моему ребенку _______________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

в санаторно-курортную организацию. Права, в целях   обеспечения    защиты

персональных данных, хранящихся в ______________________________________,

                                          (наименование учреждения)

ответственность   за    предоставление заведомо недостоверных сведений  о

себе и ребенке, мне разъяснены.

     Обо всех изменениях  наших  персональных  данных,  номера  телефона,

обязуюсь  сообщить  в  течение  15  календарных  дней   в   вышеуказанное

учреждение.

     Я проинформирован(а) о том, что в целях организации пребывания моего

ребенка в возрасте до 6 лет (включительно), необходимо  организовать  его

сопровождение в  период  пребывания  в  санаторно-курортной  организации.

Путевка на сопровождающее  лицо  приобретается  самостоятельно,  за  счет

собственных средств.

Дата

__________________________________

           (подпись)

__________________________________

         (расшифровка)