Приложение N 2. Заявление, содержащее сведения о составе семьи, доходах членов семьи и принадлежащим им имуществе на праве собственности

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи на основании
социального контракта отдельным категориям граждан

                           В орган социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                   (наименование района, города)

                           от __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 зарегистрированного по месту жительства

                                      и (или) по месту пребывания¹

                           ______________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                           Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                           ______________________________________________

                           серия _________________ N ____________________

                           выдан ________________________________________

                           дата выдачи "____" _______________ 20____ года

                                  Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1.  О  членах  семьи,  совместно  со  мной  проживающих    и ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)²	Категория (работающий, пенсионер³, учащийся, безработный⁴, инвалид⁵, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

¹ При наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

² Указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано);

³ Для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

⁴ Для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

⁵ Для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.

------------------------------

     2.  Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий  гражданин

(малоимущая семья).

(нужное подчеркнуть)

     3.  Сведения  о  наличии   транспортного   средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля ________________, год выпуска ____________,

год приобретения _______________.

     4.  Сведения  о  наличии  недвижимости  с  указанием    адреса места

нахождения: жилого дома ______________________________, квартиры, комнаты

______________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества

________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь ________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ________________ га; количество пчелосемей _____________________;

крупный рогатый скот ____________; свиньи ____________; овцы ___________;

куры ___________, утки __________, гуси __________, кролики ____________.

     7. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с ________________ 20____ года по __________________ 20_____ года:

N п/п

Вид дохода

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

_______

(Ф.И.О. члена семьи)

Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:

__________ 20_____ года

_______

Пенсии (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за:

__________ 20_____ года

______

_______

______

_______

______

_______

______

_______

______

_______

______

_______

______

_______

Стипендия (рублей) за: __________ 20_____ года

__________ 20_____ года

_______

Получаемые алименты (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

Пособия по безработице (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

Льготы и компенсации (рублей) за:

__________ 20_____ года

_______

10.

Другие доходы (указать вид дохода) (рублей):

1) _________________ за:

__________ 20_____ года

_______

2) _________________ за:

__________ 20_____ года

3) ________________ за:

__________ 20_____ года

4) ________________ за:

__________ 20_____ года

_______

Итого:

     8. За расчетный период с ___________ 20___ года по ___________ 20___

года из ЛПХ реализовано:  мясо  крупного  рогатого  скота   _________ кг,

свинина ________ кг, баранина _________ кг, мясо ур _________ кг,  молоко

_______ кг, мед ________ кг, картофель ________ кг, яйца куриные ________

штук, мясо утки ________ кг, мясо гуся ________ кг, мясо кролика ________

кг, овощи открытого грунта ______ кг, бахчевые продовольственные культуры

_______ кг, плодово-ягодные культуры ______ кг.

     9. Сведения о получении государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг в соответствии с  главой  2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ года            Подпись заявителя ____________

Документы принял: "___" ____________ 20___ года, N _______

                                           Подпись ______________________

<< Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта
	Содержание Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 7 августа 2020 г. N 438 "Об утверждении административного...

Приложение N 2. Заявление, содержащее сведения о составе семьи, доходах членов семьи и принадлежащим им имуществе на праве собственности

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас