Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи на основании
социального контракта отдельным категориям граждан

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                        (индекс, адрес заявителя)

на  срок  с _______________ 20____ года  по _________________ 20____ года

фактически проживаю по адресу: __________________________________________

                                       (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний __________, мобильный _____________, рабочий __________,

адрес электронной почты ____________________ СНИЛС _____________________.

Документ, удостоверяющий личность _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную  социальную  помощь

                   (нужное подчеркнуть)

на   основании   социального  контракта  в  соответствии с постановлением

Правительства Саратовской  области от 16 декабря  2019 года  N 880-П  "Об

особенностях  назначения  и  выплаты  государственной  социальной  помощи

на основании социального контракта отдельным категориям граждан".

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

                          (оборотная сторона)

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

                       заявителя (семьи заявителя),

_________________________________________________________________________

            которую он не может преодолеть самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Предупрежден(-на)  об  ответственности  за  представление   заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на праве собственности. Против  проверки  представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации)

"___" _____________ 20____ года               ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял: "___" __________ 20___ года

                                              ___________________________

                                                 (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 16  декабря  2019 года  N 880-П  "Об

особенностях назначения и выплаты государственной  социальной  помощи  на

основании социального контракта отдельным категориям граждан" ___________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" ________ 20___ года    Заявление зарегистрировано под N ____

________________________________                 ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный телефон _________________________