Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 апреля 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 27 апреля 2021 г. N 463

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, принимавшим
участие в военно-стратегической операции "Анадырь"
на о. Куба в период Карибского кризиса
с 1 июля 1962 года по 30 ноября 1963 года
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
13 июля 2018 г., 15 октября 2019 г., 27 апреля 2021 г.)

                            Руководителю  органа  исполнительной   власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _______________ N _____________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты _____________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                     (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В связи с тем, что я  в составе войсковой части N ________  принимал

участие в военно-стратегической операции "Анадырь" на о.  Куба  в  период

Карибского кризиса с "___" _________ 19___ года по "___" __________ 19___

года, прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в  соответствии  с

Законом Саратовской  области  "О  ежемесячной  доплате  к  пенсии  лицам,

принимавшим участие в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба

в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по 30 ноября 1963 года".

     Пенсию ___________ получаю в _______________________________________

           (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими  приостановление   или   прекращение

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(лена), об их  наступлении

обязуюсь своевременно сообщить.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: ____________________________________________

\--/                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________ счет N __________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ____________ 20___ г. за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года

                                     (дата регистрации)

N ________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы для назначения ежемесячной доплаты к пенсии  в

соответствии с Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной   доплате к

пенсии  лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической   операции

"Анадырь" на о. Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по 30

ноября 1963 года" _______________________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

приняты "____" ______________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N _______________

________________________________                    _____________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _______________________