Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на проведение реабилитационных мероприятий

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 26 января 2021 г. N 46

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления министерством
труда и социальной защиты Саратовской области государственной
услуги по выдаче гражданам путевок в центры реабилитации
для проведения реабилитационных мероприятий
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9 ноября, 12 декабря 2012 г., 21 декабря 2015 г.,
30 июня 2020 г., 26 января 2021 г.)

                 Руководителю   учреждения  социальной  поддержки области

                 от _____________________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью гражданина)

                 ________________________________________________________

                 проживающего(ей) по адресу: ____________________________

                 ________________________________________________________

                 (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                 ________________________________________________________

                 контактный телефон _____________________________________

                            Заявление

     Прошу  поставить  на  учет  по  обеспечению  в  порядке  очередности

путевкой в центр реабилитации: __________________________________________

________________________________________________________ с сопровождением

               (ФИО полностью гражданина)

данные паспорта:

Серия, номер	Кем выдан, когда

     Имею документы, подтверждающие льготный статус (отметить нужное):

     ветераны труда;

     ветераны труда Саратовской области;

     ветераны военной службы;

     ветераны государственной службы;

     труженики тыла;

     реабилитированные    лица    и  лица,  признанные  пострадавшими  от

политических репрессий;

     пенсионеры;

     инвалиды;

     дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации;

     дети, оставшиеся без попечения родителей;

     дети-инвалиды;

     дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие

     недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

     дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов,

     экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

     дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;

     дети - жертвы насилия;

     дети, проживающие в малоимущих семьях;

     воспитанники социальных приютов и детских домов-интернатов,

     подведомственных министерству труда и социальной защиты области;

     дети    военнослужащих  по  призыву,  ставших  инвалидами,  погибших

(умерших) при исполнении задач в Северо-Кавказском регионе.

     Прилагаю справку для получения путёвки ф. 070/у от __._____.20___ г.

     Подтверждаю,  что вся представленная мною информация является полной

и точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами    Российской  Федерации  за  представление  ложных  или  неполных

сведений.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  я  даю  согласие  на  смешанную обработку моих

персональных  данных в целях оформления документов на получение путевки в

реабилитационный центр.

Дата____________________________ Подпись заявителя ______________________

     Документы,  удостоверяющие  личность  и  принадлежность  к  льготным

категориям проверил специалист:

                                           ______________/_______________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка

     Заявление  и  медицинская справка формы 070/у для постановки на учёт

на    получение   путёвки  в  областной  реабилитационный  центр  приняты

(N учётной записи _________________________) "_____" __________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

           (должность, подпись лица, принявшего документы)

Телефон: ________________________________________________________________