Приложение 3. Представление на онкологический консилиум

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 февраля 2021 года N 21-п

                             Представление

                      на онкологический консилиум

      ___________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Дата рождения ______________________________

Адрес прописки (проживания) _____________________________________________

Находится в медицинской организации _____________________________________

в отделении _____________________________________________________________

Диагноз

Основной: _______________________________________________________________

Стадия: Т ______________ N _____________ М ________________

Осложнения основного: ___________________________________________________

Сопутствующий:

_________________________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные обследования:

Клинические: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальные   (ирригоскопия,  колоноскопия,   ЭФГДС,  рентгенография

желудка, КТ (при необходимости), УЗИ всех групп лимфатических  узлов  для

лимфопролиферативных заболеваний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты обследования зон отдаленного метастазирования:

Ретгенография органов грудной полости ___________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ забрюшинных л/узлов (для гинекологических и урологических больных) __

_________________________________________________________________________

Осмотр врача акушера-гинеколога и УЗИ органов малого таза (для женщин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенография костей таза (для предстательной железы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Морфологическое заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предшествующие этапы лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемое лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач ____________________________________________________________

Заведующий отделением ___________________________________________________