Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана труда Саратовской области в связи с утерей (порчей)

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда
Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 1 августа 2017 г., 4 декабря 2018 г.,
3 июня 2019 г., 21 октября 2020 г., 12 августа 2021 г.)

                    Министерство  труда и социальной защиты   Саратовской

                    области

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                    Дата рождения: ______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    Серия _______________ номер _________________________

                    выдан _______________________________________________

                    Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту  жительства

                    (пребывания) по адресу: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес)

                    Пенсионное удостоверение (справка) (при наличии)

                    _____________________________________________________

                             (указать номер и дату выдачи документа)

                    Телефон _____________________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать дубликат удостоверения ________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с утерей (порчей) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать учреждение социальной защиты населения по месту жительства

                         (пребывания) заявителя)

     Для решения вопроса о выдаче дубликата удостоверения ветерана  труда

Саратовской области представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в __________________

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения социальной поддержки населения по месту

                         жительства (пребывания)

заявителя или многофункционального центра предоставления  государственных

и муниципальных услуг)

"___" _______________ _____ __________ __________________________________

           (дата)            (подпись) (расшифровка подписи заявителя

                                          (представителя заявителя)

     Документы заявителя принял _______________________

     Регистрационный номер/ дата ______________________

     Подпись специалиста ______________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы на оформление дубликата удостоверения ветерана

труда Саратовской области заявителя _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

     Принял: _________________________________________________

     Регистрационный номер /дата _____________________________

     Подпись специалиста _____________________________________

     Контактный телефон ______________________________________