Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на имя умершего с отметкой "Посмертно"

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 23 июня 2021 г. N 717

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 27 июня 2019 г., 23 июня 2021 г.)

                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  в  19____  году   на     имя умершего

______________________________________________________________ с отметкой

"Посмертно" в связи с  утратой  (порчей)  ранее  выданного  удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указать обстоятельства утраты (порчи)удостоверения)

     В   случае   непредставления   правоустанавливающего   удостоверения

необходимо     указать     сведения      о           выдаче удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

            (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" _________ _________ _______________________________________________

      (дата)    (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата удостоверения

участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  с

отметкой "Посмертно" гр. ________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________