Приложение. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 23 июня 2021 г. N 717

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по назначению
гражданам, имеющим звание "Почётный
гражданин Саратовской области",
компенсации расходов по оплате
лекарственных средств, приобретаемых по
рецептам
(с изменениями от 23 сентября 2015 г., 30 января 2018 г.,
15 августа 2019 г., 23 июня 2021 г.)

                    Информированное добровольное согласие

       на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную

                                  тайну

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

"_____" __________________ года рождения, место рождения: _______________

______________________________________________________, пол: ___________,

паспорт: серия __________ N ______________, выдан _______________________

______________, дата выдачи: ___________, код подразделения ____________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в    соответствии  с  частью  3 статьи 13,  пунктом  5  части 5 статьи 19

Федерального  закона  от 21  ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

на       разглашение            (предоставление)          уполномоченному

органу исполнительной   власти    области  в  сфере     здравоохранения и

министерству труда и  социальной  защиты  Саратовской  области  сведений,

составляющих    врачебную    тайну,    а    именно  о       выдаче мне  в

установленном       порядке рецептов.

     Настоящим  согласием  я  разрешаю предоставлять  сведения  о  выдаче

мне в установленном порядке рецептов в целях рассмотрения моего заявления

при  принятии  решения  о    компенсации  мне  как  Почетному  гражданину

Саратовской области расходов по оплате      лекарственных        средств,

приобретаемых по рецептам в соответствии с  пунктом  7  статьи 10  Закона

Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О почетном  гражданине

Саратовской области".

     Настоящим  согласием  я  разрешаю  предоставить  сведения  о  выдаче

мне  в        установленном        порядке            рецептов в   рамках

межведомственного информационного  взаимодействия    в     соответствии с

Федеральным законом от 27    июля      2010 года           N 210-ФЗ   "Об

организации  предоставления государственных  и  муниципальных   услуг"  в

любой предусмотренной законом форме,  в   том    числе    путем    выдачи

документов  и  их копий на бумажном носителе и электронных документов.

     "_____" _______________ г. ______________/_________________________/

                                 (подпись)         (И.О. Фамилия)