Приложение. Заявление о назначении денежных средств на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви; на детей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях; на каждого члена многодетной семьи для посещения театров

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате многодетным
семьям ежегодных денежных средств, предусмотренных
законом Саратовской области "О мерах социальной
поддержки многодетных семей в Саратовской области":
на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной
одежды и обуви; на детей, посещающих занятия
в физкультурно-спортивных сооружениях; на каждого члена
многодетной семьи для посещения театров
(с изменениями от 24 июня 2013 г., 15 марта 2017 г.,
18 июня 2019 г., 11 февраля 2021 г.)

                   В ____________________________________________________

                        (наименование учреждения социальной поддержки

                                        населения области)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________ 20____ г. по _____________ 20____ г.

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Удостоверение многодетной семьи N ____________ серия _______________

выдано _____ ______________ 20___ г.

     Личное  дело  родителя  (усыновителя),  на   имя   которого   выдано

удостоверение  многодетной семьи, состоит на учете в ____________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты населения, в котором состоит

                на учете указанное личное дело заявителя)

     Прошу назначить денежные средства за __________ год  на  членов моей

многодетной семьи:

NN п/п		Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.	На приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви на каждого ребенка, обучающегося в образовательном учреждении, реализующем общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, являющиеся для данного учреждения основными
2.	На каждого члена многодетной семьи для посещения театров
3.	На детей из многодетных семей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Прошу перечислить назначенные мне денежные средства (выбрать один из

вариантов):

     /--\

     |  |через почтовое отделение: ______________________________________

     \--/

     /--\

     |  |через кредитную организацию: ___________________________________

     \--/                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------/-----/

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ____________ 20____ г.       _____________________________________

                                      (подпись заявителя (представителя

                                       заявителя - в случае заполнения

                                     заявления представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

-----------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

-----------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20___ года N _________

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

денежных   средств   в   соответствии  с  Законом   Саратовской   области

от 1 августа 2005 года N 74-ЗСО "О мерах социальной поддержки многодетных

семей  в  Саратовской  области"  приняты "____" _______________ 20____ г.

Заявление зарегистрировано под N ______________

_________________________________________         _______________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. _______________________