Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам, выдаче
справки о нуждаемости в государственной социальной
помощи членам малоимущих семей и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
(с изменениями от 14 января 2015 г.,
25 февраля, 23 декабря 2016 г., 21 марта 2019 г.,
12 февраля 2021 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                       (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

                пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________ 20____ г. по ___________________ 20____ г.

тел. дом. __________ тел. раб. ___________ мобильный тел. _______________

адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25 декабря  2009 г.

N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи в Саратовской  области"  в

виде денежных выплат;

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
2
3
4
5
6
7

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,   влекущими   прекращение

оказания государственной социальной помощи, и  обязуюсь  своевременно  (в

течение двух недель) известить орган социальной  защиты  населения   о их

наступлении.

     Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную  помощь

(выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение: _____________________________________________

\--/

/--\

|  | в кредитную организацию: ___________________________________________

\--/                            (наименование и реквизиты кредитной

                                            организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" _______________ 20___ года             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ __________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя

------------------------------

Документы принял:

Дата ____________________        Подпись специалиста ____________________

Зарегистрировано N __________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

гр. _____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______________ 20___ года.  Заявление зарегистрировано под

N _______________

_______________________________________________    ______________________

   (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон ____________________________".