Приложение N 7. Протокол осмотра

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНО
приказом Управления
от 6 октября 2021 года N 126

     _______________________________________________________________

                   (наименование надзорного органа)

____________________                          "___" ____________ 20___ г.

(место составления)

                             Протокол осмотра

Осмотр начат:                                     ___________ ___________

                                                     (дата)     (время)

Осмотр окончен:                                   ___________ ___________

                                                     (дата)     (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело осмотр)

на основании статьи 76 Федерального закона  "О  государственном  контроле

(надзоре)  и муниципальном контроле  в  Российской  Федерации"  / части 2

статьи 77 Федерального закона  "Об общих  принципах организации  местного

самоуправления в Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________

        (дата и номер решения о проведении надзорного мероприятия)

в присутствии:

гражданина,   являющегося   контролируемым  лицом,  руководителя,   иного

должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                      удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                      удостоверяющего личность)

проведен осмотр _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование территорий, помещений (отсеков), производственных

                         и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась:

_________________________________________________________________________

              (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате осмотра установлено: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагаются:

_________________________________________________________________________

           (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

          к производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания, заявления,  сделанные лицами,  присутствующими  (участвующими)

при осмотре:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц,  принимавших  участие (присутствовавших)  в (при) проведении

осмотра:

Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) осмотр:

______________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

______________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого

лица:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)