Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНО
приказом Управления
от 6 октября 2021 года N 126

     _______________________________________________________________

                   (наименование надзорного органа)

____________________                          "___" ____________ 20___ г.

(место составления)

                             Протокол опроса

Осмотр начат:                                     ___________ ___________

                                                     (дата)     (время)

Осмотр окончен:                                   ___________ ___________

                                                     (дата)     (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78  Федерального закона  "О государственном  контроле

(надзоре)  и муниципальном  контроле  в  Российской  Федерации" / части 2

статьи 77 Федерального закона  "Об общих принципах  организации  местного

самоуправления в Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________

        (дата и номер решения о проведении надзорного мероприятия)

в присутствии:

гражданина,  являющегося   контролируемым   лицом,   руководителя,  иного

должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта:

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                         удостоверяющего личность)

проведен опрос должностного лица контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                         удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен опрос иного лица:

_________________________________________________________________________

    (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

                   документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опрашиваемому лицу разъяснена статья 51 Конституции Российской Федерации,

положения указанной статьи мне разъяснены и понятны.

Опрашиваемое лицо:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

                (факты отказа в участии в опросе и др.)

Подписи лиц, принимавших  участие  (присутствовавших)  в (при) проведении

опроса:

Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) осмотр:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого

лица:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

____________________________)              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)