Приложение N 12. Акт о невозможности проведения надзорного мероприятия

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНО
приказом Управления
от 6 октября 2021 года N 126

     _______________________________________________________________

                   (наименование надзорного органа)

____________________________              _______________________________

  (место составления акта)                (дата и время составления акта)

                                     Акт

           о невозможности проведения надзорного мероприятия N ____

Должностным лицом (должностными лицами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного

                     на проведение надзорного мероприятия)

с участием специалиста, эксперта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                          удостоверяющего личность)

На основании

_________________________________________________________________________

       (дата и номер решения о проведении надзорного мероприятия)

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                 (место проведения надзорного мероприятия)

Должно быть проведено ____________________________ надзорное мероприятие

                         (плановое/внеплановое)

_________________________________________________________________________

               (наименование вида надзорного мероприятия)

в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

                лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения надзорного мероприятия:

"___" ______________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _________

Общая продолжительность надзорного мероприятия:

_________________________________________________________________________

                           (рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении надзорного мероприятия ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

   руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                     контролируемого лица, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения надзорного мероприятия:

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае необходимости согласования надзорного мероприятия

                            с органами прокуратуры)

При проведении надзорного мероприятия присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

   руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                            контролируемого лица)

В ходе проведения надзорного мероприятия установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указание причин невозможности проведения надзорного мероприятия)

Прилагаемые  к акту  документы,  подтверждающие  невозможность проведения

надзорного мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) осмотр:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого

лица:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

____________________________               ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии)

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)