Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф, повлекших утрату трудоспособности (без установления инвалидности)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуг по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан вследствие радиационных
катастроф, повлекших утрату трудоспособности (без
установления инвалидности)
(с изменениями от 12 сентября 2018 г.,
14 марта 2019 г., 25 сентября 2020 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес заявителя

на срок с __________________ по __________________________.

тел. дом. __________________ тел. раб. ____________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную  компенсацию  в  возмещение

вреда, причиненного здоровью граждан вследствие  радиационных  катастроф,

повлекших утрату трудоспособности (без установления инвалидности)

     Для назначения представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,   влекущими   прекращение

выплаты компенсации, и обязуюсь своевременно  извещать  орган  социальной

защиты населения об их наступлении.

    Прошу перечислять назначенную __________________________ компенсацию:

                                        (кому Ф.И.О.)

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N ________________________________________________,

| | открытый ____________________________________________________________

\-/                                       (на чье имя)

в кредитной организации _____________________ N _________________________

                         (название кредитной   (номер отделения кредитной

                             организации)              организации)

"___" ________ 20__ г. Подпись заявителя/представителя заявителя ________

                                (нужное подчеркнуть)

Документы принял:   Дата ______________ Зарегистрировано N ______________

                                        Подпись специалиста _____________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

ежемесячной  денежной   компенсации  в   возмещение вреда,   причиненного

здоровью  граждан  вследствие  радиационных  катастроф,  повлекших утрату

трудоспособности (без установления инвалидности)

приняты "__" ________ 20___ г.   Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________________   ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. _____________________________.